CONCEPTO JURÍDICO AL PROYECTO DE LEY 90 DE 2017 SENADO.

CONCEPTO JURÍDICO DE Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral AL PROYECTO DE LEY NÚMERO 090 DE 2017 por medio de la cual se adoptan medidas para la gestión y transparencia.

Bogotá, D

Bogotá, D. C., octubre 10 de 2017

Honorables Senadores

Comisión Séptima

Senado

Congreso dela República

Ciudad

Referencia: Comentarios Proyecto de ley número 090 de 2017, por medio de la cual se adoptan medidas para la gestión y transparencia.

Honorables Senadores:

Consideramos de la mayor importancia, la aparición de iniciativas legislativas, que busquen a través de criterios técnicos y viables, la implementación de medidas que generen mayor transparencia en el sector salud, y que además pretendan una mejor comunicación entre actores a través de sistemas de información confiables y seguros que lleven al país un paso adelante hacia un sistema de salud más eficiente.

Por lo anterior, en aras de brindar aportes que permitan enriquecer la discusión alrededor de la actividad legislativa, nos permitimos remitir algunos comentarios en relación con el Proyecto de ley número 90 de 2017, en el mismo orden planteado en el proyecto:

COMENTARIOS PUNTUALES AL ARTICULADO

Respecto a la inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Financiera a las EPS

Este tema ha sido discutido en diferentes oportunidades y, en anteriores escenarios.

Lo que se pretendía en algún momento con la sugerencia de supervisión de la Superintendencia Financiera, era garantizar la definición y cumplimiento de un régimen financiero más estricto para todas las Entidades Promotoras de Salud, sin diferencia por el tipo de régimen administrado. Este objetivo se logró con la expedición del Decreto 2702 de 2014 el cual quedó inmerso en el Decreto 780 de 2016.

Ahora bien, es importante mantener la inspección, vigilancia y control de las EPS en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, pues no sólo es necesario tener una vigilancia estricta en temas financieros, propios de seguros, dado el carácter de seguro social que adelantan las EPS, sino también es necesario un organismo de inspección, vigilancia y control especializado, y con conocimientos técnicos y precisos sobre el funcionamiento del Sistema de Salud dada su complejidad.

Por lo anterior, estimamos importante mantener la vigilancia en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud y considerar que u na vigilancia por parte de dos Superintendencias podrá devenir algo excesivo e incluso podrían llegar a cruzarse sus actividades, teniendo en cuenta que dentro de las competencias atribuidas a la Superintendencia Nacional de Salud ya está incluida el ¿ejercer inspección, vigilancia y control del cumplimiento de normas constitucionales y legales que reglamenten el Sistema General de seguridad Social en Salud, incluyendo normas técnicas, científicas, administrativas y financieras del sector salud¿, así como ¿Inspeccionar, vigilar y controlar la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación de flujo, administración y aplicación de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud¿. (Decreto 2462 de 2013. Capítulo IV artículo 6° numerales 2 y 5).

Pese a lo anterior, de establecer una vigilancia adicional por parte de la Superintendencia Financiera, sería importante que las funciones de cada una de ellas quedaran claramente definidas para evitar colisión de competencias y además que su intervención permitiera aporta r mayores elementos para determinar la suficiencia de la prima, aspecto que ha sido fuertemente debatido y que genera múltiples posturas divergentes entre los actores del sistema de salud, ya que para muchos de ellos, deviene insuficiente.

Sistema Integral y Único Asistencial

Consideramos muy importante la posibilidad de que a través de un Portal Único Asistencial pueda existir un mayor flujo de información entre las entidades encargadas del aseguramiento y prestación, sobre aspectos relevantes dentro del proceso de atención como lo son las autorizaciones y la historia clínica para poder prestar un servicio con mayor trazabilidad y calidad.

No obstante, frente a lo descrito en el parágrafo, referente a que el Gobierno nacional emitirá una única guía y protocolo, la cual será construida con la participación de varios actores del Sistema de Salud, sugerimos que se especifique el objeto y contenido de la misma con mayor precisión.

Portal Único de Contratación en Salud

El proyecto plantea la creación de un portal único electrónico que centralizaría la información acerca de la adquisición y venta de tecnologías en salud del Sistema de Seguridad Social en Salud, registrando sus precios a fin de que las entidades visibilicen dichas transacciones y haya mayor transparencia frente a la destinación de los recursos de salud.

De acuerdo a la exposición de motivos, el objetivo de este portal es resolver la incertidumbre sobre la aplicación de los recursos de salud, puesto que hoy no existe un instrumento que permita conocer de manera pública la compra y venta de servicios de salud, el valor de dichas transacciones, los porcentajes de los recursos que se destinan y quiénes son sus destinatarios. Bajo este entendido, se pensaría que es una medida que puede traer grandes beneficios, no obstante, consideramos importante poner de presente, algunas situaciones que podrían considerarse complejas en la implementación de este portal:

1.    El posible efecto inflacionario sobre los precios de algunos servicios, que podría afectar principalmente a zonas geográficas donde la oferta no es muy amplia y a algunas aseguradoras con menor número de usuarios.

2.    El control y verificación de la información registrada en relación con las transacciones para que no exista presunciones infundadas sobre prácticas que afecten la libre competencia.

3.    La afectación de la libre competencia en la medida que puede llegar a conocerse información reservada de cada entidad, tales como modelos de negocio o contratación exitosos en aspectos de calidad, recordando que la Ley 100 de 1993 prohíbe acuerdos o convenios entre diferentes actores que tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de servicios de salud.

Adicional a lo anterior, respetuosamente sugerimos precisar y/o aclarar algunos aspectos del artículo 4° tales como:

-      En el parágrafo 1° se sugeriría ajustar la redacción para que en vez de hablar de hacer una ¿unificación de los servicios de salud¿, se hablara de una ¿codificación única de los servicios de salud¿.

-      Es importante también especificar en el parágrafo 2°, en qué momento debe hacerse el registro, es decir si debe hacerse antes o después de la transacción.

Igualmente, se propone adicionar un parágrafo adicional, con el propósito de advertir que esta información no puede ser utilizada para unificar las tarifas en el sector, salvo regulación del Gobierno sobre techos, por lo tanto, se sugiere y consideramos fundamental incluir que ¿este portal no deberá afectar la Ubre competencia ni las leyes del mercado¿.

Aplicación del modelo de la Estrategia de Atención Básica en Salud y operación en redes integrales de servicios de salud.

Sobre este tema, consideramos que el modelo regionalizado de aseguramiento basado en las redes integrales de servicios de salud de que trata el artículo 13 de la Ley Estatutaria en Salud, no debe ser el ¿único medio¿ sino el ¿medio principal¿ de relacionamiento institucional entre prestadores y aseguradores dentro del sistema General de Seguridad Social en Salud.

Lo anterior tiene su sustento, entre otros motivos, por cuanto la EPS debe garantizar la atención de urgencias en todo el territorio nacional, y adicional a esto, las negociaciones de contratos, tarifas y demás aspectos de contratación, se realizan de manera individual con cada prestador y no de manera unificada con la ¿red integral¿ de la cual este haga parte, en un ejercic io de la libertad contractual, libre competencia y búsqueda de la maximización en el buen uso de los recursos.

Giro directo

El artículo 10 plantea una autorización para que el Gobierno pueda girar directamente a los prestadores, teniendo en cuenta las disposiciones establecidas en la ley para la aplicación del mecanismo del giro directo en ambos regímenes.

Al respecto, y con el objeto de no incurrir en ambigüedades respecto a la interpretación de la norma, consideramos de la mayor importancia poder citar literalmente las leyes relacionadas y aplicables (Ley 1797 de 2016 artículo 7° y Ley 1438 de 2011 artículo 31).

Inembargabilidad de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud

En el artículo 12 se reitera lo ya dicho en muchos escenarios sobre el carácter sagrado de los recursos de la salud, señalando la importancia de que no sean objeto de afectación o embargo, para que su finalidad sea única y exclusivamente garantizar la salud de los colombianos.

Adicional a esto, consideramos de la mayor importancia añadir un párrafo que indique, en el mismo sentido, que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, son de orden público y de naturaleza parafiscal, por tal razón, no pueden estar gravados con ningún tipo de impuestos o carga tributaria que implique una ruptura a la destinación específica que le es característica. Aclarando que la exclusión consignada en la norma que se incluye, se agota una vez los recursos parafiscales de la UPC, incluido el % de gasto administrativo, cumplan con su destinación y finalice el año f iscal.¿

PROPUESTAS ADICIONALES

Flujo de recursos - Para garantizar el flujo de caja de aseguradores y prestadores es fundamental real zar el pago directo a las IPS en los casos de servicios excepcionales otorgados a través de MIPRES atendiendo la responsabilidad directa del Estado en este caso particular.

Este tema es crítico desde hace varios años, pues la entidad promotora de salud depende del flujo adecuado de los recursos para efectos de pagar de manera oportuna los servicios que se encuentran dentro del plan. El pago de los servicios que no se encuentran incluidos, implica en la práctica el otorgamiento de un crédito de la EPS al ADRES sin que por esta razón se le reconozca ni siquiera los costos financieros en los que incurre, mucho menos la labor de auditoría y elaboración de las cuentas, trabajo este dispendioso atendiéndola gran cantidad de requisitos y la dependencia que se genera de la EPS a la IPS para efectos de su cumplimiento. Esta situación ha venido generando menos oportunidad en el flujo de los recursos y unos sobrecostos de orden administrativo importante para el sistema.

Con el ánimo de permitir mayor oportunidad en el pago a las IPS es fundamental el pago directo delo no incluido en el plan al prestador o proveedor de los servicios de salud.

En este sentido, se propone:

Artículo. A partir del mes siguiente a la entrada en vigencia de la presente ley, los servicios que no se encuentran incluidos en el plan de beneficios y que sean autorizados a través de la plataforma MIPRES o por tutela serán facturados a directamente por el ADRES y pagados por esta a la entidad que suministró el servicio, el bien o el medicamento correspondiente. La EPS continuará como responsable de la organización del servicio al afiliado, conforme las reglas definidas por el Gobierno nacional.

En materia de restitución de recursos por presuntas apropiaciones de UPC sin justa causa

Aunque no es un tema incluido dentro del proyecto, lo cierto es que es un aspecto que ha suscitado grandes controversias entre los actores, está relacionado con recursos dela salud y la transparencia en la información.

Por lo anterior, ante el actual y preocupante vacío normativo que regule dichos procesos de restitución, y con el objeto los mismos cuenten con todas las garantías constitucionales, se sugiere que esta iniciativa incluya un artículo que señale:

Debido proceso en la restitución de recursos. - En materia de solicitudes de restitución por presunta apropiación de recursos sin justa causa de que trata el artículo 3° del decreto ley 1281 de 2002, deberá respetarse en todas las instancias un DEBIDO PROCESO, esto es, la observancia del derecho de defensa, contradicción, valoración probatoria y demás garantías propias del ejercicio de tal derecho fundamental. En sede de la Superintendencia Nacional de Salud se deberá garantizar el análisis integral de los argumentos y pruebas, así como una solución de fondo de la controversia que surja en la primera fase del trámite de restitución entre los actores en conflicto, para este propósito se podrá adoptar el procedimiento descrito para el ejercicio de la facultad jurisdiccional de la entidad.¿.

Definición de copagos para el acceso a servicios que se encuentran por fuera de los planes de beneficios

La Corte Constitucional ha venido señalando que el cobro de copagos en estos casos obedece al principio de solidaridad constitucional, puesto que si una persona tiene capacidad de pago debe asumir un costo razonable del servicio, de lo contrario se estarían asignando de manera inequitativa los recursos del Fosyga que son escasos pues favorecería a quien tiene condiciones económicas suficientes y no a la población más pobre. Es así como en Sentencia T-760 de 2008 se refirió al principio de solidaridad señalando que ¿eximir a una persona con capacidad de pago del deber de pagar los costos razonables del servicio, implica desconocer el principio de solidaridad dado que los recursos escasos del Fosyga terminan asignándose a quien tiene condiciones económicas suficientes en lugar de beneficiar a quienes son pobres o carecen de capacidad económica para asumir el costo de cierto servicio médico¿; y en Sentencia T-017 de 2013, manifestó ¿(...) que quienes cuentan con capacidad de pago deben contribuir al equilibrio del sistema, sufragando los medicamentos y servicios médicos NO POS que requieran, en lugar de trasladarle dicha carga al Estado, que se vería limitado para hacer realidad su propósito de ampliar progresivamente la cobertura del servicio a la salud¿.

Artículo. El Gobierno nacional dentro de los seis meses siguientes a la expedición de la presente ley expedirá un régimen de copagos para efectos de acceder a servicios que aún no se encuentran incluidos en el plan de beneficios y que están sujetos a una política de ampliación progresiva. En cualquier caso, no podrá constituirse en barrera de acceso y deberá tener en cuenta la capacidad económica del afiliado y su grupo familiar, el tipo de patología y el costo del tratamiento para un año, tratándose de enfermedades crónicas o de alto costo.

Acceso a la información para efectos de ejercicio de derechos y transparencia en el sistema

Teniendo en cuenta que la Ley 1581/12 señala que nos e requerirá autorización en aquellos casos en los que la ley así lo consagra y teniendo en cuenta que la afiliación al sistema es obligatoria y necesaria para el cabal ejercicio del derecho fundamental a la salud, se sugiere que se permita incluir en la ley una presunción legal de autorización, donde sólo con el hecho de efectuar la afiliación a una Entidad Promotora de Salud se presuma la autorización para el acceso y tratamiento de la información médica del cotizante y su grupo familiar, en aras de cumplir con las labores propias del aseguramiento, no obstante debiendo garantizar las condiciones de seguridad y control apropiadas.

Artículo. Autorización para acceso a información médica de parte de las entidades promotoras de salud. Con el sólo hecho de la afiliación al sistema general de seguridad social en salud a través de una EPS, se asume que tanto el cotizante como su grupo familiar, autorizan de forma expresa que la entidad promotora de salud y la red de instituciones prestadoras de servicios de salud a través de las cuales esta garantiza el acceso a los servicios, tengan acceso a la historia clínica y demás información médica, con el objeto de que dichas instituciones puedan cumplir con las funciones de aseguramiento y prestación que la ley les ha delegado . Las IPS y EPS deberán en todo caso manejar la información de manera segura y garantizando la confidencialidad de la misma.

Esperamos que los anteriores aportes sean considerados dentro de la discusión y texto final de la ley.

Cordialmente,

CONSULTAR NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL SECRETARIO EN ORIIGINAL IMPRESO O EN FORMATO PDF